Exmo. Senhor Chefe da
Repartição de Finanças de ...

Nome, estado civil, com domicílio fiscal em morada, contribuinte n.º ..., notificado da nota de pagamento para efectuar o 2.º pagamento por conta (Documento n.º ....), nos termos do art.º 102.º do CIRS, referente ao ano de 2005, vem, por este meio expor e solicitar o seguinte:

1.º
O Requerente procedeu em 15/07/2005 ao 1.º pagamento por conta respeitante ao ano de 2005.

2.º
O valor do pagamento, calculado nos termos do art.º 102.º n.º 2 e 3 do CIRS foi no montante de € 333.00 (Trezentos e trinta e três Euros).

Em face dos elementos que o Requerente dispõe e concomitantemente da previsão de rendimento relativo ao ano de 2005, solicita-se a dispensa de efectuar o 2.º e 3.º pagamentos por conta, em conformidade com o art.º 102.º n.º 4 do CIRS, uma vez que a quantia já paga é superior ao montante de imposto que será devido a final, pelo que cessa a obrigatoriedade de serem efectuados os referidos pagamentos por conta, nos termos do n.º 4 al. a) do art.º 102.º do CIRS.

Espera deferimento,
(Local), (Data)
(Assinatura)