Exmo. Senhor Chefe da __ª Repartição de Finanças
do concelho de _______________

(Nome), contribuinte nº ___, residente em (morada completa), requer a V. Exa. se digne mandar certificar se o prédio abaixo designado, está ou não, inscrito na matriz da freguesia de ___________, em nome de _________________, residente na (morada completa), e  em caso afirmativo, qual o artigo, teor e valor tributável.

Espera deferimento,
(Local), (Data)
(Assinatura)