Exm.º Senhor Director
da __ª Repartição de Finanças de ____

(Nome), (estado civil), contribuinte n.º ___, com domicílio fiscal em (morada completa), sujeito passivo no processo n.º........ vem, em conformidade com o artigo 61.º n.º 1 da Lei Geral Tributária e artigo 33.º n.º 2 do Código de Procedimento Administrativo, arguir a incompetência (material e/ou territorial) deste órgão da Administração Tributária por motivo de (justificação da incompetência), pelo que se solicita o envio das peças do procedimento para o órgão da Administração Tributária competente. 

Espera deferimento,
(Local), (Data)
(Assinatura)