Exmo. Senhor Chefe da __ª Repartição de Finanças do concelho de _______________

(Nome), (estado civil), contribuinte nº ___, residente em (morada completa), tendo extraviado a caderneta predial relativa ao prédio urbano, inscrito na matriz predial, da freguesia de ___, sob o artigo nº ___, vem requerer a V. Exa. se digne ordenar a passagem de uma 2ª via da referida caderneta, sujeitando-se ao pagamento, além do custo, dos emolumentos respectivos.

ED
(local), (Data)
(Assinatura)