Exmo. Senhor Presidente da Câmara Municipal de Gondomar

António dos Santos, solteiro, natural de S. Cosme, Gondomar, , residente em Avenida das Rosas , 2356, em S. Cosme, Gondomar,  portador do Bilhete de Identidade Nº 10098794, passado pelo Arquivo de Identificação de Lisboa  em ………… (data), contribuinte Nº …………….., proprietário de um imóvel para habitação, composto de rés-do-chão e primeiro andar), sita em …………………………….., a confrontar com …,

requer a V. Exa.

se digne mandar emitir licença de habitabilidade do referido prédio, do qual possui a licença de obras Nº ………., a que corresponde o processo Nº ………..

P.E. D.

Datado e assinado