Exmº Senhor

Director de Serviços (serviço que praticou o acto)

Nome, estado civil, com domicílio fiscal em morada, contribuinte n.º ...,

Notificado de (identificar o acto),

Vem requerer a V. Exa., nos termos do artigo 77.º. da Lei Geral Tributária e do artigo 37.º Código de Procedimento e de Processo Tributário, a notificação da fundamentação (de facto e de direito )do acto acima identificado.

Pede deferimento,

(assinatura)

Local, ... de ... de 20 ...