Proc. n.º ...
... Secção
... Juízo/Vara

Exm.º Senhor Juiz de Direito
do Tribunal da Comarca de ...

(Nome), ofendido/queixoso/assistente melhor identificado nos autos supra indicados, declara, nos termos e para os efeitos do artigo 116° do Código Penal, que desiste da queixa que apresentou. contra o arguido (nome) pelo crime de ofensas corporais.

E.R.D.

O Ofendido