Meritíssimo juiz de Direito do
Tribunal de Judicial de …..

Processo n.º …

(Nome), R. na acção de regulação do poder paternal que correu os seus termos neste tribunal sob o número à margem referenciado, vem requerer a V. Exª se digne mandar passar a certidão comprovativa do acordo e respectiva homologação, respeitante à regulação do exercício do poder paternal da menor ….
A presente certidão destina-se a servir de comprovativo fiscal do valor da pensão de alimentos.

(Local), (data)

E.D.

O requerente,