Exmo. Senhor Chefe do Serviço de Finanças de ...

Nome, estado civil, com domicílio fiscal em morada, contribuinte n.º ...,

Vem requerer a V. Exª. se digne informar  nos termos do disposto no artigo 67º n.º 1 alínea a) da Lei Geral Tributária, a fase em que se encontra a reclamação graciosa apresentada pelo requerente a ... de ... de 20... e que visava …

Local, ... de ... de 20..

Pede deferimento,

(assinatura)